申请单位 统一社会信用代码
生产地址
注册地址
实际生产企业 邮编
法定代表人 证件类型 身份证
号码
联系人 电话 传真
经济性质 职工总数 从业人数
持健康合格
证明人数 卫生知识培训合格人数
产品类别 □配水设备 □防护材料 □与饮用水接触的新材料和新化学物质 □化学处理剂 □水质处理器 □水处理材料
产品名称 规格
持有效的涉水产品卫生许可批件数
需要说明
的问题
注：该申请表需在网上填写，审批完成后打印，法定代表人签字、盖章，并交审办大厅存档。
《对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（2004年6月29日令第412号，2009年1月29日予以修改）附件第205项：涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可，实施机关：卫生部、省级人民卫生行政主管部门。《关于取消和下放50项行政审批项目等事项的决定》（国发〔2013〕27号）附件2第3项：除利用新材料、新工艺和新化学物质生产的涉及饮用水卫生安全产品的审批。处理决定：下放省级卫生和计划生育部门。
具有工商营业执照；
符合涉及饮用水卫生安全产品相关规定，申请单位通过生产能力审核，所申报产品按照国家卫生标准和卫生规范要求完成卫生安全检验。
符合条件的，准予批准；不符合条件的，不予批准。
申请单位：
注 册 地 址：
实际生产企业：
生 产 地 址：
法定代表人： 身份证号：
联 系 人： 电话： 传真：
经 济 性 质： 职工总数： 从业人数：
健康合格证明人数： 卫生知识培训合格人数：
产 品 名 称：
规格（型号）： 产品类别：
需说明的有关问题
表1输配水设备所用材料主要成分清单
序号 中文名称
1 铸铁
2 铝合金
3 碳素钢
4 丙烯腈-苯乙烯共聚物（AS）
5 丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物（ABS）
6 不锈钢
7 聚氨基甲酸酯（PUR）
8 聚苯醚（PPO）
9 聚苯乙烯（PS）
10 聚丙烯类
11 聚丁烯（PB）
12 聚砜（PSF）
13 聚甲醛（POM）
14 聚邻苯二甲酰胺（PPA）
15 聚氯乙烯类
16 氯化聚氯乙烯（CPVC）
17 聚碳酸酯（PC）
18 聚酰胺类
19 聚乙烯类
20 铜及铜合金
21 钛及钛合金
22 聚四氟乙烯（PTFE）
23 玻璃钢(FRP)
24 石英玻璃
25 搪瓷
26 陶瓷
27 橡胶
28 水泥
29 乙烯-乙酸乙烯酯共聚物（EVA）
表2防护材料所用材料主要成分清单
序号 中文名称
1 环氧树脂
2 聚酯
3 丙烯酸树脂
4 聚氨酯
注：表1中的相应材料可以用作输配水设备的内衬
表3水处理材料所用材料主要成分清单
序号 中文名称 用途
无机材料
1 不锈钢 过滤
2 沸石 吸附、过滤
3 分子筛 吸附、过滤
4 硅藻土 吸附、过滤
5 活性炭 吸附、过滤
6 石英砂 过滤
7 陶瓷 过滤
8 无烟煤 过滤
9 骨炭 吸附、过滤
10 活性氧化铝 吸附、过滤
11 羟基磷灰石 吸附
12 锰砂 过滤、氧化还原
13 载银活性炭 吸附、过滤、
14 铜锌合金（KDF） 过滤、氧化还原、
15 二氧化钛 吸附
16 硅酸钛 吸附
有机材料
1 聚苯乙烯（PS） 滤膜材料
2 聚丙烯（PP） 滤膜材料
3 聚丙烯酸类（PAA） 滤膜材料
4 聚对苯二甲酸乙二酯（PET） 滤膜材料
5 聚砜（PSF） 滤膜材料
6 聚丙烯腈（PAN） 滤膜材料
7 聚氯乙烯（PVC） 滤膜材料
8 聚醚砜（PESF） 滤膜材料
9 聚偏氟乙烯(PVDF) 滤膜材料
10 聚四氟乙烯（PTFE） 滤膜材料
11 聚酰胺类 滤膜材料
12 聚乙烯(PE) 滤膜材料
离子交换树脂原料
1 苯乙烯系 离子交换
2 丙烯酸系 离子交换
其它
1 碘树脂 杀菌
2 溴代海因树脂 杀菌
表4化学处理剂主要成分清单
序号 主要成分名称 所属类型
1 聚二甲基二烯丙基氯化铵 絮凝
2 聚丙烯酰胺 絮凝
3 铝盐 絮凝
4 铁盐 絮凝
5 氢氧化钙 助凝、pH调节
6 硅酸盐 助凝、阻垢
7 高锰酸钾 消毒、氧化
8 聚磷酸盐 阻垢
9 次氯酸钠、次氯酸钙 助凝、消毒
10 单过硫酸氢盐 消毒
11 二氯异氰尿酸钠，三氯异氰尿酸※ 消毒
12 二氧化氯 氧化、消毒
13 过氧化氢 氧化、消毒
14 硫酸铵 消毒
15 亚硫酸盐类 还原剂
注：生活饮用水消毒剂和消毒设备使用的原料应符合《生活饮用水消毒剂和消毒设备卫生安全评价规范》（试行2005）。
※ 紧急情况下少量使用
是指未列入水处理工艺清单（表5）的水质处理器水处理工艺。
表5水处理工艺清单
序号 工艺名称 备注
1 过滤
2 吸附
3 电/膜技术
4 离子交换
5 蒸馏
6 絮凝
7 沉淀
8 氧化还原
9 消毒 （1）消毒剂：表4所列消毒剂。
（2）消毒设备：次氯酸发生器、二氧化氯发生器、臭氧发生器、紫外线消毒器
10 复合工艺 上述工艺的组合
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